Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")
Регистрационный N ________________________ лицензии от "____" _________ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1 | Полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность. | |
2 | Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
3 | Форма получения заявителем уведомления о решении лицензирующего органа | <*> ____ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью <*> ____ на электронный адрес заявителя |
________________
* Нужное указать
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица или иное лицо, имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуальный предприниматель)
"_____" ___________ 20_____ г. _________________________________
(Подпись)
М.П. (при наличии)
Примечание:
Не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности лицензиат, имеющий намерение прекратить этот вид деятельности, обязан направить в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности может быть представлено или направлено в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (части 14, 15 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с последующими изменениями)).