Форма
Губернатору Вологодской области
_________________________________
от ______________________________
(Ф.И.О., замещаемая должность)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в получении награды,
почетного или специального звания
(за исключением научного) иностранного
государства, международной организации,
а также политической партии,
другого общественного объединения
и религиозного объединения
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания, награды)
__________________________________________________________________________.
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
"__"_____________ 20__ года _____________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)