___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит прекратить с _____________________________________ действие лицензии
(дата не позднее чем за 15 дней до дня фактического прекращения
деятельности)
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от ____________________________ регода N ____________________________________
Руководитель юридического лица ______________ __________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
Приложение: копия лицензии на ____ л. в 1 экз.
Исполнитель (ФИО, телефон)