Сведения об осуществлении лицензиатом деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на объекте по новому адресу/сведения о составляющих деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять на объекте
по адресу: _______________________________________________________
(указать адрес)
N п/п | Наименование объекта, в соответствии с заключением Наркоконтроля | Перечень выполняемых на объекте работ (услуг) | Категория помещения |
1 |
"____" ________ 20_____ г. ________________________________________
ФИО руководителя организации-заявителя
________________________________________
МП Подпись