В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
Регистрационный номер:
________________________ от ________________________
(заполняется лицензирующим органом)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Соискатель лицензии намерен осуществлять следующие виды работ (услуг):
1) _______________________________________________________________________;
2) _________________________________________________________________ и т.д.
(указываются точные наименования работ (услуг) в рамках деятельности по
обороту наркотических средств и психотропных веществ, которые заявитель
намерен осуществлять, определенные в соответствии с приложением к
Постановлению Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений").
N п/п | Предоставляемые сведения | Сведения о соискателе лицензии | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (согласно Уставу) | ||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (согласно Уставу) | ||
3. | Фирменное наименование юридического лица (при наличии соответствующих документов) | ||
4. | Место нахождения юридического лица (согласно Уставу, с указанием почтового индекса) | ||
5. | Почтовый адрес соискателя лицензии (согласно Уставу, с указанием почтового индекса) | ||
6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации/ | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан __________________________ _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ | |
Бланк: серия | N | ||
9. | Идентификационный номер Налогоплательщика | ||
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан _________________________ _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ | |
Бланк: серия | N | ||
11. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Адрес налоговой инспекции: ________________________________ Код | |
12. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии | Номер документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии ________________________________ Банк плательщика _________________ ИНН _________________ КПП _________________ КБК __________________ Размер государственной пошлины за предоставление лицензии на деятельность по обороту | |
13. | Контактный телефон, факс | ||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений на бумажном носителе/в форме
электронного документа (отметить нужное).
"____" ________ 20_____ г. Руководитель
организации-заявителя
МП ______________________________
Ф.И.О. (полностью), подпись