В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
УВЕДОМЛЕНИЕ о намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на территории Курской области
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (если имеется) | |
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | |
6. | Дата предполагаемого начала осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ на территории Курской области | |
7. | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям | Согласно приложению на _____ листах к заявлению о переоформлении лицензии |
8. | Контактный телефон, факс | |
9. | Адрес электронной почты (при наличии) |
в лице ____________________________________________________________________
ФИО, должность руководителя юридического лица
действующего на основании
__________________________________________________________________________,
(документ, подтверждающий его полномочия)
Уведомляет о намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений на территории Курской области.
"___" _______ 201_ г. Руководитель
организации-заявителя
МП _________________________
ФИО (полностью), подпись