ЗАЯВКА
на участие в квалификационном отборе некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации потребителей наркотических средств и психотропных веществ в немедицинских целях
в Министерство труда и социальной политики
Республики Тыва
Полное наименование реабилитационной организации в соответствии с Уставом | |
ИНН, КПП, ОГРН | |
Адрес (юридический, фактический) | |
Электронный адрес, интернет-сайт | |
Руководитель (ФИО), телефон, иные контактные телефоны | |
Лицензия на медицинскую деятельность (да/нет) | |
Штат сотрудников | |
Количество мест для реабилитантов | |
Условия приема на реабилитацию, установленные локальными актами (дата, номер акта) | |
Модель (программа) реабилитации | |
Продолжительность реабилитационной программы | |
Сотрудничество с религиозными и иными организациями (да/нет) | |
Количество лиц, прошедших реабилитацию: с момента осуществления деятельности реабилитационной организации / в текущем году | |
Сроки ремиссии реабилитантов или иные критерии оценки эффективности реабилитационных программ | |
Постреабилитационный патронаж (да/нет) | |
Реабилитационная организация согласна организовать осмотр объектов для посещения (выезда) межведомственной комиссии по месту нахождения организации и оценки деятельности на предмет соответствия критериям оценки качества услуг по социальной реабилитации и ресоциализации потребителей наркотических средств и психотропных веществ в немедицинских целях | |
Реабилитационная организация не находится в процессе ликвидации, в отношении нее не осуществляется процедура банкротства, имущество не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена | |
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует | |
Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, республиканского или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату представления заявки отсутствует | |
Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует | |
Дата подачи заявки | "___" ___________ 20__ г. |
ФИО руководителя: | Подпись: |
Дата регистрации заявки (заполняется уполномоченным органом исполнительной власти Республики Тыва) | |