Директору ГКУ "Управление социальной
защиты населения N __"
____________________________________
от _________________________________
____________________________________
Документ, удостоверяющий личность __
____________________________________
(вид документа, серия
и номер документа,
____________________________________
кем выдан документ, дата его выдачи)
Адрес по месту жительства __________
____________________________________
____________________________________
Телефон ____________________________
Адрес электронной почты ____________
____________________________________
Заявление
В соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ
"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" прошу выплатить мне
государственное единовременное пособие, ежемесячную денежную компенсацию
__________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
гражданам при возникновении у них поствакцинального осложнения.
Выплату государственного единовременного пособия (ежемесячной денежной
компенсации) гражданам при возникновении у них поствакцинального
осложнения прошу произвести мне через отделение связи N _, кредитную
организацию _________________ на лицевой счет N _________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
1) заключение об установлении факта поствакцинального осложнения - ___
шт.;
2) копию свидетельства о смерти - ___ шт.;
3) документ, подтверждающий, что заявитель является членом семьи
гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения, - ___ шт.;
4) письменное согласие всех совершеннолетних членов семьи о
предоставлении государственной услуги одному из членов семьи - ___ шт.;
5) справку об инвалидности - ___ шт.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу
_________________________________________________________________________.
(направить по почте, по электронной почте)
В связи с моим обращением в ГКУ "Управление социальной защиты
населения N __" для выплаты государственного единовременного пособия
(ежемесячной денежной компенсации) гражданам при возникновении у них
поствакцинального осложнения даю согласие на обработку моих персональных
данных в ГКУ "Управление социальной защиты населения N __" в целях и