(в редакции Приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 16.06.2015 N 442)
МО _______________________
(наименование)
КАРТА N ____ диспансерного наблюдения ветерана боевых действий
(Афганистан, Чечня и Северный Кавказ, другие боевые действия, члена семьи погибшего (умершего) ветерана боевых действий)
Фамилия: __________________ Имя: _____________ Отчество: __________________
Пол: _________________ Дата рождения: ___.___.____ г. СНИЛС ___-___-___-___
(1 - муж.; 2 - жен.) (дд мм гг)
Категория ___ (05 - воин-интернационалист, 06 - ветеран боевых действий
(Чечня и Северный Кавказ), 08 - члены семей погибших (умерших) ветеранов
боевых действий)
Группа инвалидности: - _____________ (I; II; III; без группы)
Дата постановки на учет: ___.___.____ г.
(дд мм гг)
Дата снятия с учета: ___.___.____
(дд мм гг)
Причина снятия с учета: ___________________________________________________
(1 - выбыл в др. территорию края - указать наименование территории; 2 -
умер; 3 - выбыл за пределы края, 4 - выбыл в другой район города, 5 -
исполнение наказаний)
Территория регистрации: ___________________________________________________
(наименование района, города)
Адрес места регистрации: ________________ ул. ______________ д. ___ кв. ___
(село, поселок)
Признак территории ___ (1 - городская; 2 - сельская) Телефон: _____________
Адрес регистрации совпадает с местом жительства: ___ (1 - да; 2 - нет)
если НЕТ, укажите территорию места жительства _____________________________
(наименование территории)