КАРТА N _____ диспансерного наблюдения ветеранов ВОВ, лиц, приравненных к ним по льготам
Фамилия: __________________ Имя: _____________ Отчество: __________________
Пол: _________________ Дата рождения: ___.___.____ г. СНИЛС ___-___-___-___
(1 - муж.; 2 - жен.) (дд мм гг)
Категория: ___ (01 - Инвалид ВОВ (ст. 14); 02 - Участниц ВОВ (ст. 15, 17,
19); 03 - Житель блокадного Ленинграда (ст. 18); 04 - супруги погибших
(умерших) инвалидов и участников ВОВ (ст. 21)), 07 - бывшие
несовершеннолетние узники фашистских концлагерей).
Группа инвалидности: - _____________ (I; II; III; без группы)
Дата постановки на учет: ___.___.____ г.
(дд мм гг)
Дата снятия с учета: ___.___.____
(дд мм гг)
Причина снятия с учета: ___________________________________________________
(1 - выбыл в др. территорию края - указать наименование территории; 2 -
умер; 3 - выбыл за пределы края, 4 - выбыл в другой район города, 5 -
исполнение наказаний)
Территория проживания: ____________________________________________________
(наименование района, города)
Адрес места жительства: _________________ ул. ______________ д. ___ кв. ___
(село, поселок)
Признак территории ___ (1 - городская; 2 - сельская) Телефон: _____________
Адрес регистрации совпадает с местом жительства: ___ (1 - да; 2 - нет)
если НЕТ, укажите территорию регистрации __________________________________
(наименование территории)
---------------------------------------------------------------------------
Прохождение ДО 20__ г.: ___ (1 - прошел; 2 - не в полном объеме; 3 - отказ