В Казенное учреждение города Омска
"Центр социальной поддержки населения"
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении подержанных вещей и других материальных ценностей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства: __________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства,
фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | ||
Серия, номер документа, удостоверяющего личность | Дата рождения | ||
Кем выдан документ, удостоверяющий личность | Место рождения |
прошу оказать материальную помощь в натуральной форме, в том числе:
__________________________________________________________________________.
Нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть
самостоятельно в связи с _________________________________________________.
(указывается факт трудной жизненной ситуации,
являющийся основанием для обращения)
"___" ______________ 20___ г. Подпись заявителя ______________
Даю согласие Казенному учреждению города Омска "Центр социальной
поддержки населения" на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
___________________ __________________________________ ____________________