(в ред. Постановления Администрации города Омска от 20.06.2024 N 486-п)
ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина - заявителя)
документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ____ номер ___________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
и члены моей семьи:
1. ________________________________________________________________________
(родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ____ номер ___________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ____ номер ___________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ____ номер ___________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
представитель заявителя: __________________________________________________