ЗАЯВКА на участие в общегородском конкурсе журналистского мастерства "Омск - город, где я хочу жить"
(далее - конкурс)
Регистрационный номер конкурсной работы (присваивается при регистрации) | ||
Название номинации | ||
Фамилия, имя, отчество участника(ов) конкурса (журналиста, фотокорреспондента, представителя редакции, творческого объединения, авторского коллектива средства массовой информации) | ||
Возраст (полных лет) участника(ов) конкурса (журналиста, фотокорреспондента, представителя редакции, творческого объединения, авторского коллектива средства массовой информации) | ||
Наименование (название) средства массовой информации, с которым заключен трудовой или иной другой договор, место нахождения (почтовый и юридический адреса), номера контактных телефонов, адреса электронной почты | ||
Наименование (название), место нахождения (почтовый и юридический адреса), номера контактных телефонов, факса, адреса электронной почты средства массовой информации, в котором опубликовывались (выходили в свет, размещались) работы, представляемые на конкурс (далее - конкурсные материалы), с указанием даты опубликования (выхода в эфир, размещения), названия конкурсных материалов в средствах массовой информации | ||
Я _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество журналиста, фотокорреспондента, представителя редакции, творческого объединения, авторского коллектива средства массовой информации) проживающий по адресу: _______________________________________________________________________, паспорт: серия ____________ номер ____________________________, выданный _______________________________________________________________________, Я _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество журналиста, фотокорреспондента, представителя редакции, творческого объединения, авторского коллектива средства массовой информации) проживающий по адресу: _______________________________________________________________________, паспорт: серия _______________номер __________________________, выданный _______________________________________________________________________, являюсь(емся) авторами конкурсных материалов, представленных на конкурс. С Положением об общегородском конкурсе журналистского мастерства "Омск - город, где я хочу жить" полностью ознакомлен(ы) и согласен(ы). | ||
Конкурсные материалы могут в дальнейшем использоваться Администрацией города Омска в некоммерческих целях (репродуцирование работ для нужд и в целях рекламы конкурса, в методических и информационных изданиях, каталогах, для размещения в средствах массовой информации, на наружных рекламных носителях, в полиграфической продукции и т.д.). | ||
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" настоящим даю(ем) согласие управлению делами Администрации города Омска, департаменту информационной политики Администрации города Омска, расположенным по адресу: 644043, г. Омск, ул. Гагарина, д. 34, на обработку своих персональных данных, указанных в настоящей заявке, в целях участия в конкурсе. Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в департамент информационной политики Администрации города Омска. | ||
Дата | Подпись(и) участника(ов) конкурса ________________________ ______________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) ________________________ ______________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) | |