ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной денежной выплаты
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Сведения о месте жительства: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, города, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры - указываются на основании записи в паспорте или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания
(если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)
Сведения о месте фактического проживания:__________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: _______________________
Серия и номер: ____________________________________________________________
Дата выдачи: ______________________________________________________________
Код подразделения: ________________________________________________________
Кем выдан: ________________________________________________________________
(сведения заполняются в соответствии с реквизитами документа,
удостоверяющего личность)
Идентификационный номер налогоплательщика в налоговом органе:
___________________________________________________________________________
Номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе
обязательного пенсионного страхования Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________