"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
единовременного пособия
беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по
призыву, и ежемесячного пособия
на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу
по призыву"
В ____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
____________________________________
Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву,
в соответствии с Федеральным законом от 19.05.95 N 81-ФЗ
"О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"
Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, статус лица, имеющего право
на получение пособия: мать, лицо, ее заменяющее)
Документ, удостоверяющий личность (указать вид документа) | |||
Серия | номер | ||
Кем выдан | |||
Дата выдачи | |||
Место жительства ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
Место пребывания ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
Сведения о представителе * ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Документ, удостоверяющий личность представителя ** ________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)