Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие ______________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия, кем и
когда выдан)
4. Адрес по месту жительства ______________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства)
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
контактный телефон (при наличии), адрес электронной
почты (при наличии))
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),
наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))