Недействующий

О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ АЛТАЙСКОГО КРАЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ (с изменениями на: 21.01.2016)

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных

 

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ______________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения)

на  обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер и серия, кем и

когда выдан)

4. Адрес по месту жительства ______________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства)

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания,

контактный телефон (при наличии), адрес электронной

почты (при наличии))

6.  Серия,  N  полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),

наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность

в сфере обязательного медицинского страхования

___________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___

___________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))