Форма
Начальнику отдела (сектора) социальной
защиты населения Департамента Смоленской
области по социальному развитию в
_________________________________ районе
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ____________
_______________________________________,
паспортные данные:
серия __________, N ___________________,
кем и когда выдан ______________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате недополученного денежного эквивалента
Прошу выплатить мне денежный эквивалент, ранее начисленный
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. умершего почетного гражданина - получателя денежного эквивалента)
Прошу причитающиеся мне средства денежного эквивалента перечислять на
мой счет в банковском учреждении __________________________________________
(банковские реквизиты, номер счета)
или на мой почтовый адрес _________________________________________________
(индекс, полный почтовый адрес)
__________________________________________________________________________.
______________ ___________________________________
(дата) (подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Заявление и документы гр. _____________________________________________
приняты ______ и зарегистрированы N _________ _____________________________
(дата) (подпись специалиста
сектора Учреждения)