Об утверждении Порядка оплаты проезда пациентам в медицинские организации, находящиеся вне места жительства больного, но в пределах границ Пермского края, для лечения туберкулеза, онкологических, гематологических заболеваний, кардиохирургического лечения, эндопротезирования, получения медицинских услуг (в условиях дневного стационара) по профилю "нефрология (программный диализ)" по направлению медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (с изменениями на 7 июня 2023 года)

Виза руководителя

_________________

                                     ______________________________________

"__" ____________ 201__ г.           (наименование медицинского учреждения)

                                     от ___________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                     ______________________________________

                                                   (адрес места жительства)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать мне соответствующую сумму за проезд от места жительства до

места лечения или обследования ____________________________________________

Путь следования: __________________________________________________________

                  (указать название пункта отправления и пункта прибытия,

                                   туда и обратно)

___________________________________________________________________________

Цель поездки ______________________________________________________________

                (лечение или/и обследование)

                                                ___________________ Подпись

                            СПРАВКА БУХГАЛТЕРИИ

Сопровождаемый ____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество гражданина (получателя)

___________________________________________________________________________

паспорт: серия ________ N _____________ выдан _____________________________

дата выдачи _______________________________________________________________

регистрация по месту проживания (пребывания)_______________________________

Оплатить проезд от ст. _________________ до _______________________________

___________________________________________________________________________

в сумме рублей ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________