ЗАЯВКА на получение Субсидии на создание центров молодежного инновационного творчества
┌════════════════════════┬════════════════════════════════════════════════‰
│Полное наименование │ │
│Претендента │ │
├════════════════════════┼════════════════════════════════════════════════┤
│Сокращенное наименование│ │
│Претендента │ │
├════════════════════════┼════════════════════════════════════════════════┤
│Направление деятельности│ │
│создаваемого ЦМИТ, │ │
│указанное в объявлении о│ │
│Конкурсе, на создание │ │
│которого подана │ │
│настоящая Заявка │ │
├════════════════════════┴════════════════════════════════════════════════┤
│Регистрационный номер и дата подачи заявки (заполняется Уполномоченным │
│органом): │
│_________________________________ "____" _______________ 20____ г.│
│ │
├════════════════════════┬════════════════════════════════════════════════┤
│ Заявленная сумма │ │
│ Субсидии │__________________ руб. _____ коп. │
│ │ │
│ ├════════════════════════════════════════════════┤
│ │Сумма прописью: │
│ │ │
├════════════════════════┼════════════════════════════════════════════════┤
│Контактный телефон и │ │
│адрес электронной почты │ │
│Претендента │ │
├════════════════════════┼════════════════════════════════════════════════┤
│Ф.И.О., должность, │ │
│контактный телефон лица,│ │
│уполномоченного │ │
│Претендентом для │ │
│взаимодействия с │ │
│Уполномоченным органом: │ │
├════════════════════════┼════════════════════════════════════════════════┤
│Почтовый индекс и адрес │ │
│Претендента │ │
├════════════════════════┼════════════════════════════════════════════════┤
│Юридический адрес │ │
│Претендента │ │
├════════════════════════┼══════════════════════════┬═════════════════════┤
│ИНН Претендента: │ ОГРН Претендента: │ КПП Претендента: │
│ │ │ │
├════════════════════════┴══════════════════════════┴═════════════════════┤
│Банковские реквизиты Претендента: │
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное): │
│┌═‰ │
││ │Является субъектом малого предпринимательства и соответствует │
│└═…требованиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007│
│ N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в │
│┌═‰Российской Федерации". │
││ │Не имеет просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным │
│└═…платежам в бюджетную систему Российской Федерации и по выплате │
│┌═‰заработной платы. │
││ │Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а│
│└═…также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением │
│┌═‰общераспространенных полезных ископаемых. │
││ │Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного │
│└═…бизнеса. │
│┌═‰ │
││ │Не является кредитной организацией, страховой организацией, │
│└═…инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, │
│ профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником │
│┌═‰соглашений о разделе продукции. │
││ │Не является в порядке, установленном законодательством Российской │
│└═…Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом │
│┌═‰Российской Федерации. │
││ │Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства. │
│└═… │
│┌═‰ │
││ │В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение │
│└═…порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим │
│ целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего│
│┌═‰в законную силу. │
││ │Перечень подтверждающих документов прилагается. │
│└═… │
├═════════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════┤
│Ф.И.О., должность руководителя Претендента │Подпись __________________ │
│(либо иного лица при наличии соответствующей │М.П. (при наличии печати) │
│доверенности): │ │
└═════════════════════════════════════════════┴═══════════════════════════…
Если заявка составлена более чем на одной странице, то подпись и печать (при наличии печати) проставляются на каждой странице