ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГЛАВНЫМ УПРАВЛЕНИЕМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ, ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ РАДИАЦИОННЫХ КАТАСТРОФ (с изменениями на: 25.09.2014)

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Главным управлением
социальной защиты населения
Курганской области государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверений гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь и
другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием, инвалидам
вследствие радиационных катастроф

     Рекомендуемая форма
     Начальнику Главного управления
     социальной защиты населения
     Курганской области
     (Ф.И.О.)
     ______________________________
     ______________________________
     ______________________________
     (фамилия, имя, отчество
     заявителя)
     проживающего(ей) по адресу: __
     ______________________________
     ______________________________
     (полный почтовый адрес
     постоянной регистрации)

Заявление

Прошу  выдать  мне удостоверение как лицу, получившему или перенесшему

лучевую   болезнь   и   другие   заболевания,   связанные  с  радиационным

воздействием, инвалиду вследствие радиационного воздействия.

Я  даю  согласие  на   обработку  своих  персональных  данных  Главным

управлением  социальной защиты населения Курганской области при сохранении

их конфиденциальности.

Прилагаю:

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

"____" __________ 20 ____ г.                          ____________________

(дата)                                                                         (подпись)