АКТ ОТКАЗА ОТ ПОДПИСИ
"___" _________ 20___ г. _______________________
(дата составления акта) (место составления акта)
Комиссия в составе:
___________________________________________________________________________
(указывается должности и Ф.И.О. лиц, составивших настоящий акт)
составила настоящий Акт о том, что нами засвидетельствован факт, что ______
___________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. представителя объекта контроля)
в нашем присутствии отказался от подписи справки __________________________
(дата)
(акта, заключения), составленной в результате проведения _________________
(указывается метод контроля,
___________________________________________________________________________
тема контрольного мероприятия проверяемый период, объект контроля, срок, в
который проведено контрольное мероприятие)
Причину отказа мотивировал следующим ______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________ Ф.И.О.
(подпись)
__________________ Ф.И.О.
(подпись)
__________________ Ф.И.О.
(подпись)
Экземпляр настоящего Акта вручен ____________________________
(отметка о вручении)