Ф.И.О._____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата подачи заявления (для обращающихся):__________________________________
Обращается: первично, повторно (для обращающихся):_________________________
Число, месяц, год рождения:___________________________________Пол:_________
Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом,
корпус, квартира:__________________________________________________________
Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом, корпус,
квартира:__________________________________________________________________
Телефон: домашний (по месту регистрации) (по месту жительства),
мобильный:_____________
Адрес электронной почты:___________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи____
___________________________________________________________________________
Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время)__________
Основная профессия_________________________________________________________
Общий трудовой стаж________________Дата назначения пенсии__________________
Категория гражданина:______________________________________________________
Документ, подтверждающий категорию_____________________, серия____________,
Номер___________________, дата выдачи_____________________________________
Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида,
выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да:
Серия___________, N документа_______________, дата выдачи_________________,
Кем выдан__________________________________________________________________
Наличие индивидуальной программы предоставления социальных услуг: нет, да:
N документа____________, дата выдачи___________, кем выдан_________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________