Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(адрес места жительства)
паспорт ___________________, выдан ________________________________________
_______________________________________________ "___" _____________ 20__ г.
документ, подтверждающий полномочие представителя _________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при получении согласия от представителя)
даю согласие ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес исполнительного органа государственной власти
Костромской области, органа местного самоуправления муниципального
образования Костромской области)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных в целях ________________________________
__________________________________________________________________________,
а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3
Федерального закона "О персональных данных", с представленными мной
сведениями.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может быть
отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.
_________________ _________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _______________ 20__ г.