Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Дача согласия на осуществление обучающимся, достигшим возраста 14 лет, в свободное от учебы время ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы" (с изменениями на 29 декабря 2020 года)

___________________________________________________________________________

   Наименование территориального подразделения (управления) министерства

      социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

___________________________________________________________________________

                              Ф.И.О. гражданина

___________________________________________________________________________

                             Адрес гражданина

___________________________________________________________________________

                Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                    удостоверяющего личность, кем выдан

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  дать  согласие  на  осуществление мной ухода за нетрудоспособным

гражданином ______________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

являющимся ________________________________________________________________

                  (ребенком-инвалидом, инвалидом с детства I группы)

    Даю  согласие  на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных,

хранящихся  в  моем  деле  с  даты  подписания  данного  заявления  до  его

письменного отзыва.

Дата __________________________                          Подпись гражданина

Дата                                   ____________________________________

                                       Подпись ответственного лица (Ф.И.О.)