Министру здравоохранения
Иркутской области
_________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
Прошу возместить мне расходы, подтвержденные приложенными проездными
документами (посадочными талонами), на оплату проезда в связи с
диагностикой и (или) лечением.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________________________________
3. Адрес проживания: __________________________________________________
Контактный телефон: ___________________________________________________
5. Наличие инвалидности: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие в министерство здравоохранения Иркутской области на обработку
и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
предоставления меры социальной поддержки.
Средства на возмещение расходов прошу перечислить на рублевый счет,
открытый на мое имя (выписка финансово-кредитной организации о реквизитах
счета прилагается).
Приложение:
1)_________________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________________
3)_________________________________________________________________________
4)_________________________________________________________________________
5)_________________________________________________________________________