ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ
Регистрационный номер заявления | Дата подачи заявления | Сведения о заявителе (фамилия, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства, телефон заявителя) | Маршрут следования, указанный в проездных документах | Сумма возмещения понесенных расходов на оплату проезда в связи с диагностикой и (или) лечением | Отметка о возврате заявления и документов с указанием даты для устранения выявленных нарушений - в случае возврата | Дата устранения выявленных нарушений | Отметка о принятом решении с указанием N и даты | Фамилия и инициалы, подпись ответственного лица |