Приложение 4
к Положению об организации
предоставления мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан в виде
оплаты проезда в связи с диагностикой
и/или лечением в Иркутской области
N ______________ от __________ 20___ г. Ф.И.О.
Адрес места жительства