Приложение 3
к Положению об организации
предоставления мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан в виде
оплаты проезда в связи с диагностикой
и/или лечением в Иркутской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
N ______________ от __________ 20___ г.
Ф.И.О.
Адрес места жительства