(в ред. приказа комитета образования и науки Волгоградской области от 24.02.2016 N 32, приказа комитета образования, науки и молодежной политики Волгоградской области от 20.09.2018 N 126)
по форме, утвержденной приказом Министерства образования и науки Российской
Федерации от 17 февраля 2015 г. N 101 "Об утверждении Порядка формирования,
ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей"
Бланк организации
АКТ
об оставлении ребенка в организации
__________________________________________
(наименование организации)
Составлен "__" _____________ 2___ г.
Родители (единственный родитель) __________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ____________ 2___ года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес родителей
(единственного родителя) записаны: с ее (его) слов/на основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность (ненужное зачеркнуть):
_______________________________ серия _________________ N ________________,
выдан ____________________________________________________________________)
поместили(л/ла) ребенка __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ____________ 2___ года рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны: со слов
матери (отца) ребенка/на основании предъявленного документа: (ненужное
зачеркнуть) _______________________________________________________________
серия _________ N _____________, выдан ___________________________________)
"__" ____________ 2___ г. в организацию на срок _________________ в связи с