(в ред. приказа комитета образования и науки Волгоградской области от 24.02.2016 N 32, приказа комитета образования, науки и молодежной политики Волгоградской области от 20.09.2018 N 126)
по форме, утвержденной приказом Министерства образования и науки Российской
Федерации от 17 февраля 2015 г. N 101 "Об утверждении Порядка формирования,
ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей"
__________________________________
(наименование органа
государственной власти)
от _______________________________
(Ф.И.О (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей)
на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить
с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/
в государственном банке данных о детях сведениями о детях,
соответствующими его (их) пожеланиям
Я (Мы),
------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство ____________________ Паспорт: серия ____________ N ___________
__________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
и
------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо
в случае обращения обоих супругов)
Гражданство ____________________ Паспорт: серия ____________ N ___________