Раздел 1 Информация о ребенке, предоставляемая гражданам, желающим принять
ребенка на воспитание в семью
___________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения <1> _______________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации ________________________________________________
Сведения о ребенке <2> (на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол ________________ Дата рождения ________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица,
предоставившего данную информацию) <3> /на основании предъявленного
документа, удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть) __________________
серия ______ N ___________, выдан _________________________________________
Приметы ___________________________________________________________________
(например, цвет глаз, цвет волос)
Особенности характера _____________________________________________________
(подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________
Место нахождения (жительства) <4> _________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья <4>
Дата проведения медицинского обследования _________________________________
Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)