Раздел 1 (заполняется гражданином) <1>
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол ________________ Дата рождения ________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Адрес (по месту постоянной регистрации) ___________________________________
(с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту жительства) _______________________________________________
(с указанием почтового индекса)
__________________________________________________________________________;
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты (при желании) _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
серия ____________________________ номер __________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем/опекуном (попечителем)
(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории
Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства)
подготовлено: _____________________________________________________________