N ______________________________ | "___"________________ 20__ года |
Ф.И.О. | Возраст |
Первый день последней менструации ____ | срок беременности _______________ недель __________ дня(ей) |
Имеется _____________________ плод(а) | в головном/тазовом предлежании |
Сердцебиение плода: есть/нет | ритмичное/аритмичное _______________________ уд./мин. |
ФЕТОМЕТРИЯ: простая | расширенная |
Бипариетальный размер головы _____ мм | Длина костей голени: |
левой _____________________ мм | |
правой ____________________ мм | |
Лобно-затылочный размер _____________________ мм | Длина плечевой кости: |
левой _____________________ мм | |
правой ____________________ мм | |
Окружность живота ______________ мм | Длина костей предплечья: |
левого _____________________ мм | |
правого ____________________ мм | |
Длина бедренной кости ________________________ мм | Окружность головы ______________________ мм |
Размеры плода соответствуют ______ нед. | пропорциональны/не пропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности |
Предполагаемая масса плода _________ г. | |
АНАТОМИЯ ПЛОДА: | |
Кости свода черепа | Позвоночник |
Боковые желудочки мозга | Легкие |
Большая цистерна | 4-камерный срез сердца |
Мозжечок | Срез через 3 сосуда |
Полость прозр. пер-ки | Желудок |
Профиль, носовая кость | Кишечник |
Глазницы | Целостность передней брюшной стенки |
Носогубный треугольник | Мочевой пузырь |
Конечности: | Почки |
верхние | |
нижние | |
ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ: | |
Плацента расположена: | по передней/задней стенке матки, больше справа/слева, в дне, на _______ см выше внутреннего зева |
Толщина плаценты мм, нормальная/увеличена мм | |
Структура плаценты | Степень зрелости _______________ не соответствует сроку беременности |
Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие | |
Индекс амниотической жидкости __________ мм, при норме _____________ мм | |
Пуповина имеет __________________________________________ сосуда | |
Шейка матки ____________________ мм | Внутренний зев: закрыт/открыт |
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: | Данных не обнаружено |
Обнаружены: | |
Особенности строения плода: | |
Допплерометрия: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток | |
Маточная артерия | Средне-мозговая артерия |
правая | |
левая | |
Артерия пуповины плода | Аорта плода |
Кровоток в венозном протоке | |
Нарушения кровотока не выявлены | умеренные/выраженные/терминальные |
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПЛОДА: удовлетворительная/затруднена вследствие | |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: | |
РЕКОМЕНДОВАНО: | |
Ф.И.О. врача | Подпись: |