__________________________________________________ ________________________________________
(полное наименование субъекта малого или среднего (дата оказания поддержки)
предпринимательства)
__________________________________________________ ________________________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
__________________________________________________ ________________________________________
(система налогообложения получателя поддержки) (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
__________________________________________________ ________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором (основной вид деятельности по ОКВЭД)
оказана поддержка)