АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
1. Обследование пациента для подтверждения или опровержения диагноза ОНМК должно быть завершено в течение не более 45 минут с момента доставки пациента в приемный покой ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова".
Осмотр невролога: сбор жалоб (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение речи, глотания, поведения, двоение перед глазами, выпадение полей зрения, онемение, слабость в конечностях, расстройство сознания, эпиприпадок, судороги) и анамнестических данных: недавно перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей, артериальная гипертония, диабет.
При неврологическом осмотре проводится оценка сознания/уровня бодрствования (ясное сознание - оглушение - сопор - кома), менингеальных симптомов, нарушения черепной иннервации, двигательной системы, мозжечковых и вестибулярных функций, высших корковых функций, зрительных расстройств.
Почти мгновенная утрата сознания более характерна для геморрагического инсульта и кардиоэмболического ишемического инсульта, субарахноидального кровоизлияния, кровоизлияния в ствол мозга. Постепенное снижение уровня бодрствования развивается при атеротромботическом ишемическом инсульте. В случае преобладания спутанности у больного с отсутствием (или минимальной выраженностью) очаговых неврологических расстройств необходимо исключить метаболическую (токсическую и диабетическую) энцефалопатию. Менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, блефароспазм) чаще развивается при геморрагическом инсульте (особенно при субарахноидальном кровоизлиянии), но может быть обнаружен при обширном инфаркте головного мозга, при инфаркте мозжечка.
2. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний к тромболитической терапии в приемном отделении осуществляется забор крови для исследования (МНО, глюкоза, тромбоциты). Выполнено должно быть в течение 20 мин от момента поступления в приемное отделение.
Системный тромболизис рекомбенантным тканевым активатором плазменогена (рТАП) в промежуточном окне терапевтических возможностей (не больше 4,5 часов от начала ишемического инсульта) относится к специализированным методам лечения пациентов с точно установленным диагнозом и является безопасной медицинской процедурой с установленной эффективностью.
Показания к тромболитической терапии (ТЛТ):
- клинический диагноз ишемического инсульта;
- возраст 18 - 60 лет;
- время не более 3 часов от начала заболевания до ТЛТ;
- отсутствие значительного клинического улучшения перед началом ТЛТ.
Противопоказания к ТЛТ:
Данные КТ:
1. Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ-исследовании.
2. Гиподенсивная область > 1/3 бассейна средней мозговой артерии со сглаженностью рисунка борозд и извилин.
Клинические данные:
1. Малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии.
2. Тяжелый инсульт (клинически - более 25 баллов по шкале NIHSS).
3. Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния, даже если нет данных за него при КТ/МРТ.
4. Судорожный припадок в дебюте инсульта, если нет уверенности, что это дебют инсульта.
5. Систолическое АД > 185 мм рт. ст. или диастолическое АД > 105 мм рт. ст.
Лабораторные данные:
1. Количество тромбоцитов менее 100000 в мкл.
2. Гликемия менее или более 2,8 - 22,5 ммоль/л.
3. МНО > 1,7.
Данные анамнеза: