ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ

ПРИКАЗ

от 14 мая 2015 года N 127

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ГОРОДЕ СЕВАСТОПОЛЕ

Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" и в целях совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в городе Севастополе приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Порядок госпитализации пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в неврологическое отделение ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" (приложение N 1).

1.2. Алгоритм ведения пациентов с ОНМК на догоспитальном этапе (приложение N 2).

1.3. Алгоритм ведения пациентов с ОНМК на госпитальном этапе (приложение N 3).

2. Главного внештатного специалиста - невролога Департамента здравоохранения города Севастополя Токареву Е.Р. назначить ответственной за осуществление оперативного мониторинга за заболеваемостью и смертностью пациентов с ОНМК в городе Севастополе.

3. Главному врачу ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" С.Л. Вардосанидзе:

3.1. Обеспечить госпитализацию пациентов с ОНМК из территории обслуживания вне зависимости от регистрации места жительства и фактического проживания пациентов, в том числе иногородних, согласно приложениям 1 и 2 к настоящему приказу.

4. Главному врачу ГБУЗС "ЦЭМПиМК" Тюрину А.Г.:

4.1. Организовать транспортировку пациентов с ОНМК согласно приложению N 1 к настоящему приказу.   

4.2. Обеспечить соблюдение Алгоритма ведения пациентов с ОНМК на догоспитальном этапе при транспортировке согласно приложению N 3 к настоящему приказу.

4.3. Из приемного покоя ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" осуществлять транспортировку пациентов с хроническими формами цереброваскулярных болезней, после исключения у них диагноза ОНМК, в терапевтические отделения ГБУЗС по месту жительства.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Исполняющий обязанности директора
О.А.ЕМЕЛЬЯНЕНКО

     




Приложение N 1
к приказу
от 14.05.2015 N 127

ПОРЯДОК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ГБУЗС "ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА N 1 ИМ. Н.И. ПИРОГОВА"

1.1. При постановке диагноза "Острое нарушение мозгового кровообращения" перед госпитализацией врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе осуществляет оказание медицинской помощи, включая коррекцию жизненно важных функций, проведение, при необходимости, реанимационных мероприятий и перед транспортировкой в ГБУЗС сообщает лично или через диспетчера скорой медицинской помощи о пациенте в приемное отделение ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" по телефонам 55-71-36, 55-77-62 и определяет примерное время доезда бригады.

1.2. При получении согласия на госпитализацию пациента доставляют медицинским транспортом в сопровождении медицинского персонала в приемное отделение ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова".

1.3. Оказание медицинской помощи пациентам с ОНМК дежурным врачом в приемном отделении, врачом блока интенсивной терапии и реанимации и неврологического отделения ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" осуществляется согласно Приложению к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 928н "Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

2. Из неврологического отделения пациенты переводятся с острым нарушением мозгового кровообращения в отделение нейрохирургии ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" с заключением одного из видов обследований: допплерография экстракраниальных артерий, КТ в режиме ангиографии, церебральной ангиографии, и при наличии следующих показаний:

2.1. Несимптомные стенозы магистральных артерий более 70% вне зависимости от наличия неврологической симптоматики (вопрос о переводе решается после консультации нейрохирурга в каждом конкретном случае).

2.2. Симптомные стенозы магистральных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики (после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки (вопрос о переводе решается после консультации нейрохирурга в каждом конкретном случае).

2.3. Пациенты с геморрагическим инсультом (вопрос о переводе решается после консультации нейрохирурга в каждом конкретном случае).

3. По окончании срока стационарного лечения в неврологическом отделении, предусмотренного стандартами оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК, дальнейшая тактика ведения и реабилитации пациента определяется врачебным консилиумом в составе заведующего отделением, лечащего врача, специалистов, участвовавших в восстановлении нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, с записью в медицинской карте стационарного больного.

В дальнейшем больного направляют на долечивание и реабилитацию в амбулаторно-поликлинические учреждения, хосписы или больной выписывается домой под наблюдение медицинского работника по месту жительства больного.

Приложение N 2
к приказу
от 14.05.2015 N 127

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ВЫЗОВЕ НА ДОМ ФЕЛЬДШЕРА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ, НА ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОМ ПУНКТЕ, В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ, ПРИ ВЫЗОВЕ БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ)

1. Выявление характерных жалоб: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение речи, глотания, поведения, двоение перед глазами, выпадение полей зрения, онемение, слабость в конечностях, расстройство сознания, эписиндром, судороги, и анамнестических данных: недавно перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей, артериальная гипертония, диабет, наследственность.

1.1. Неврологический осмотр - изменение сознания, менингеальные знаки, очаговые симптомы: нарушение речи, слабость в конечностях, асимметрия лица, косоглазие, нистагм, выпадение полей зрения, нарушение глотания.

1.2. Физикальное обследование: измерение ЧСС, АД, ЧД, ЭКГ, глюкозы, температуры, оксигенации.

1. При подозрении на инсульт - срочная транспортировка в стационар.

2. При транспортировке:

3.1. Коррекция оксигенации (проходимость дыхательных путей, кислород, ИВЛ).

3.2. Купирование судорог.

3.3. Коррекция артериального давления. Не снижать АД, когда показатели находятся в пределах 190 - 200/105 - 110 мм рт. ст. При более высоких цифрах АД применять сульфат магния в/в, ингибиторы АПФ в/в, урапидил. Не применять блокаторы кальциевых каналов. При гипотонии инфузия 0,9% NaCl, внутривенная инфузия допамина в начальной дозе 5 мкг/кг в мин.

1. При отеке мозга (выраженный дефицит сознания): приподнятый головной конец до 30 градусов (без сгибания шеи!). Не применять фуросемид (исключение - отек легких), т.к. повышается гематокрит.

2. Нейропротекторы (глицин 1,0 под язык, сульфат магния, цитиколин).

3. Препараты, применение которых при инсульте не рекомендуется на догоспитальном этапе:

- фуросемид, эуфиллин, дексаметазон, ацетилсалициловая кислота (аспирин), преднизолон, пирацетам, нифедипин, кальция хлорид, менадиона натрия бисульфит (викасол).

В приемном отделении ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова" "передают" пациента врачу-неврологу, а также оформленный "Талон сопроводительного листа скорой медицинской помощи" с указанием точного времени возникновения первых симптомов - времени, когда больной был без признаков ОНМК.

Время этого этапа 40 мин - от момента возникновения инсульта до доставки в приемное отделение.

Приложение N 3
к приказу
от 14.05.2015 N 127

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

1. Обследование пациента для подтверждения или опровержения диагноза ОНМК должно быть завершено в течение не более 45 минут с момента доставки пациента в приемный покой ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова".

Осмотр невролога: сбор жалоб (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение речи, глотания, поведения, двоение перед глазами, выпадение полей зрения, онемение, слабость в конечностях, расстройство сознания, эпиприпадок, судороги) и анамнестических данных: недавно перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей, артериальная гипертония, диабет.

При неврологическом осмотре проводится оценка сознания/уровня бодрствования (ясное сознание - оглушение - сопор - кома), менингеальных симптомов, нарушения черепной иннервации, двигательной системы, мозжечковых и вестибулярных функций, высших корковых функций, зрительных расстройств.

Почти мгновенная утрата сознания более характерна для геморрагического инсульта и кардиоэмболического ишемического инсульта, субарахноидального кровоизлияния, кровоизлияния в ствол мозга. Постепенное снижение уровня бодрствования развивается при атеротромботическом ишемическом инсульте. В случае преобладания спутанности у больного с отсутствием (или минимальной выраженностью) очаговых неврологических расстройств необходимо исключить метаболическую (токсическую и диабетическую) энцефалопатию. Менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, блефароспазм) чаще развивается при геморрагическом инсульте (особенно при субарахноидальном кровоизлиянии), но может быть обнаружен при обширном инфаркте головного мозга, при инфаркте мозжечка.

2. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний к тромболитической терапии в приемном отделении осуществляется забор крови для исследования (МНО, глюкоза, тромбоциты). Выполнено должно быть в течение 20 мин от момента поступления в приемное отделение.

Системный тромболизис рекомбенантным тканевым активатором плазменогена (рТАП) в промежуточном окне терапевтических возможностей (не больше 4,5 часов от начала ишемического инсульта) относится к специализированным методам лечения пациентов с точно установленным диагнозом и является безопасной медицинской процедурой с установленной эффективностью.

Показания к тромболитической терапии (ТЛТ):

- клинический диагноз ишемического инсульта;

- возраст 18 - 60 лет;

- время не более 3 часов от начала заболевания до ТЛТ;

- отсутствие значительного клинического улучшения перед началом ТЛТ.

Противопоказания к ТЛТ:

Данные КТ:

1. Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ-исследовании.

2. Гиподенсивная область > 1/3 бассейна средней мозговой артерии со сглаженностью рисунка борозд и извилин.

Клинические данные:

1. Малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии.

2. Тяжелый инсульт (клинически - более 25 баллов по шкале NIHSS).

3. Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния, даже если нет данных за него при КТ/МРТ.

4. Судорожный припадок в дебюте инсульта, если нет уверенности, что это дебют инсульта.

5. Систолическое АД > 185 мм рт. ст. или диастолическое АД > 105 мм рт. ст.

Лабораторные данные:

1. Количество тромбоцитов менее 100000 в мкл.

2. Гликемия менее или более 2,8 - 22,5 ммоль/л.

3. МНО > 1,7.

Данные анамнеза:

1. Более 4,5 часов от начала заболевания или те больные, у которых точное время заболевания неизвестно (инсульт во сне).

2. Применение гепарина в предшествующие 48 часов до инсульта.

3. Больные с любым инсультом в анамнезе и сопутствующим сахарным диабетом.

4. Предшествующий инсульт или тяжелая ЧМТ в течение 3 месяцев.

5. Известный геморрагический диатез.

6. Больные, получающие оральные антикоагулянты (варфарин).

7. Недавнее или проявляющееся выраженное кровотечение.

8. Такие заболевания ЦНС в анамнезе, как опухоль, аневризма, состояние после оперативных вмешательств на головном или спинном мозге.

9. Геморрагическая ретинопатия.

10. Недавний (менее чем за 10 дней) перенесенный наружный массаж сердца, состояние после абортов, состояние после пункции центральных вен.

11. Бактериальный эндокардит, перикардит, острый панкреатит.

12. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы, документально подтвержденные язвенная болезнь желудка за последние 3 месяца, эрозии пищевода, артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации.