Об утверждении Порядка создания приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов в Сахалинской области (с изменениями на 23 сентября 2020 года)

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

             о результатах медицинского обследования граждан,

                   участвующих в создании приемной семьи

                     от "___" _____________ 20___ года

1. Выдано _________________________________________________________________

                   (наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование органа, куда предоставляется заключение ___________________

___________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (лица, нуждающегося в постороннем уходе;

               лица, осуществляющего уход; члена семьи лица,

                 осуществляющего уход (нужное подчеркнуть)

4. Пол (мужской/женский) __________________________________________________

5. Дата рождения __________________________________________________________

6. Адрес места жительства _________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Заключение по результатам медицинского обследования <1>: _______________

Выявлено  наличие   (отсутствие)   заболеваний,   при   наличии     которых

не допускается создание приемной семьи <2>

Председатель врачебной комиссии: __________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

__________________________________ ___________________ ____________________

                                        (подпись)             (дата)

                                   М.П.