(в ред. Постановления Правительства Сахалинской области от 18.08.2016 N 408)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об устройстве гражданина в приемную семью
Руководителю ГКУ "Центр социальной поддержки Сахалинской области" _____
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
от гражданина ____________________________________________________________,
(Ф.И.О., год рождения заявителя)
проживающего по адресу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность _______________ серия _________ N _______
выдан _____________________________________________________________________
(кем, когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в Реестр лиц, нуждающихся в постороннем уходе.
К заявлению прилагаю: 1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________
4. __________________________________________________
5. __________________________________________________
6. __________________________________________________
На смену места жительства согласен (не согласен)
Даю согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных
данных.
"___" _____________ 20___ г. ___________________
(подпись)
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к заявлению