"Приложение N 32
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 г. N П-13-13
Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области
_________________________________________________________________
(для юридического лица - наименование; для индивидуального
предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)
_________________________________________________________________
(для юридического лица - место нахождения; для индивидуального
предпринимателя - место жительства)
ИНН __________________ КПП (для юридического лица) ______________
Р/с _____________________________________________________________
Наименование банка ______________________________________________
К/с ________________________ БИК ________________________________
Контактный телефон (при наличии) ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на производство
льна-долгунца (далее - субсидии) в размере согласно расчету:
Вес реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку льна-долгунца (в переводе на волокно), т | Затраты на производство 1 тонны реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку льна-долгунца (в переводе на волокно), руб. | Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб. | Размер субсидий, руб. | ||
федеральный бюджет | областной бюджет | федеральный бюджет | областной бюджет | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.
Руководитель организации,
индивидуальный предприниматель или
уполномоченное лицо <*> ______________ ______________________
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ___________________________.
Дата приема заявления: "____" _____________________ 201__ г.
Подпись специалиста _______________________________________.
________________