УТВЕРЖДАЮ: | |||||
(подпись руководителя учреждения) | |||||
(дата) | |||||
АКТ обследования жилищно-бытового положения семьи от __________ | |||||
1. Сведения о заявителе и составе семьи Фамилия, имя, отчество заявителя ___________________________________________ ________________________________________________________________________. Адрес фактического проживания: ___________________________________________. Адрес регистрации: _______________________________________________________. Паспортные данные _______________________________________________________ ________________________________________________________________________. | |||||
Категория заявителя | . | ||||
(родитель (иной законный представитель) | |||||
2. Жилищные и бытовые условия семьи: комната, квартира, часть квартиры, жилой дом, часть жилого дома (нужное подчеркнуть) Количество комнат ____ Общая площадь ______ кв. м Форма собственности: частная (физическое или юридическое лицо), государственная, муниципальная (нужное подчеркнуть). Состояние жилья 1) наличие заключений о состоянии жилья (необходимости капитального (текущего) ремонта, признании ветхим, аварийным и др.) _______________________; 2) внешняя оценка состояния жилого помещения ____________________________ ________________________________________________________________________; 3) наличие удобств жилья: благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное (нужное подчеркнуть); 4) санитарное состояние жилой площади (чистота и порядок в помещении, проведение уборки, повышенная загрязненность и др.) _________________________ ________________________________________________________________________. Наличие продуктов питания для ребенка в соответствии с его возрастом _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. Наличие предметов первой необходимости для ребенка (мебели, предметов быта, одежды, обуви) ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________. Сведения о факторах, угрожающих жизни и здоровью ребенка: пьянство, жестокое обращение, отсутствие необходимого ухода, пренебрежение нуждами ребенка и др. _ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. Описание трудной жизненной ситуации (в соответствии со ст. 1 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 124-ФЗ): | |||||
________________________________________________________________________. Заключение по результатам обследования: ребенок находится/не находится в трудной жизненной ситуации (нужное подчеркнуть) | |||||
________________________________________________________________________. Фамилии, имена, отчества, должности, подписи работников, составивших акт _________________________________________________________________________ | |||||
Ознакомлен | /Фамилия, имя, отчество заявителя/ | ||||
(подпись) | |||||