В отделение N ___ ГКУ "Республиканский
центр материальной помощи
(компенсационных выплат)" в
_______________________________________
муниципальном районе (городском округе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
N _____
от ______________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, доверенного
лица или законного представителя) полностью)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
проживающая(ий) по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса электронной
почты)
действующая(ий) на основании:
__________________________________________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы заявителя, при обращении доверенного лица или законного
представителя)
СНИЛС (заявителя) _____________
Прошу назначить __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя полностью)
проживающей(му) по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства заявителя)
___________________________________________________________________________