В отделение N _____ ГКУ "Республиканский
центр материальной помощи
(компенсационных выплат)" в
________________________________________
муниципальном районе (городском округе)
Заявление N _______________
от _______________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя, доверенного лица или законного представителя полностью)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
проживающая(-ий) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса
электронной почты)
действующая(-ий) на основании:
__________________________________________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы заявителя, при обращении доверенного лица или законного
представителя)
СНИЛС (заявителя) _________________________________________________________
Прошу назначить __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя полностью)
проживающей(-му) по адресу: _______________________________________________
(почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)