Отделение РЦМП (КВ) N _______
в ___________________________
муниципальном районе (городе)
Заявление об исправлении технической ошибки
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, доверенного
лица или законного представителя) полностью)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефон, электронный адрес)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, его серия,
номер, дата выдачи,
___________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
прошу исправить техническую ошибку _____________________ допущенную в
решении о назначении (об отказе в назначении) мер социальной поддержки от
__________ N ____________.
дата решения номер решения
Согласен(на) на получение информации о предоставлении (отказе в
предоставлении) государственной услуги ____________________________________
(в письменной форме по почтовому адресу, в форме электронного
_________________________________________________________.
документа по адресу электронной почты, смс-сообщением на телефон)
"__" ________ 20__ г. ______________________ ____________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)