Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ВЫПЛАТНЫХ ДЕЛ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ (ЕЖЕГОДНОЙ) ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ (с изменениями на: 20.02.2014)




Приложение N 3
к Инструкции
по ведению выплатных дел
получателей ежемесячной
(ежегодной) денежной выплаты

     В Пермский областной фонд социальной

     поддержки населения

     В __________________________________

     от _________________________________

     (Ф.И.О. полностью)

     Паспорт: серия ______ N ___________,

     кем выдан __________________________

     ____________________________________

     Дата выдачи __.__.____

     Документ, подтверждающий право на

     получение мер социальной поддержки

     по категории, по которой

     осуществляется ежемесячная денежная

     выплата:

     _____________________________, серия

     ____________, N ___________________,

     кем выдан __________________________

     ____________, дата выдачи __.__.____

     Дата рождения __.__.____

     Адрес: _____________________________

     (муниципальное образование)

     ____________________________________

     (район (город), село (ПГТ)

     ул. ___________________, дом N ____,

     корп. _____, кв. _____, почт. индекс

     _________,

     тел.: дом. _________, раб. _________


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу:

1. ежемесячно с __.__.20__ удерживать из ежемесячной  денежной выплаты,

получаемой  мною как __________________________________, сумму в размере 50

(пятьдесят)  рублей в течение 3 (трех) лет и перечислять указанные средства

как  взносы  по договору добровольного медицинского страхования в страховую

медицинскую организацию ____________________________________________;

2. заключить в отношении меня, ________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

_______________________________________, договор добровольного медицинского

страхования с целью получения услуги по зубопротезированию;

3.  в  случае  увеличения  ЕДВ  и  тарифов на услуги зубопротезирования

пропорционально  увеличить  в  отношении  меня  страховую сумму и страховую

премию  по  договору добровольного медицинского страхования, если это будет

предусмотрено законодательством или в соответствии с ним;

4.  в  случае  прекращения  основания для получения застрахованным меры

социальной  поддержки  в  виде  получения  ежемесячной  денежной  выплаты и

неполучения  медицинских  услуг  полностью  или  в части, в соответствии  с

договором    добровольного   медицинского   страхования   обязуюсь   внести

самостоятельно  на  счет  страховой  организации  в  течение  трех месяцев,

следующих  за  месяцем прекращения ежемесячной денежной выплаты, оставшуюся

часть страховой премии;

5.  предупрежден,  что  в  случае  предоставления  о себе недостоверных

сведений   могу  быть  не  включен  в  список  застрахованных  по  договору

добровольного   медицинского   страхования,   страховые   взносы   с   меня

удерживаться не будут, страховой медицинский полис мне выдан не будет.

К заявлению прилагаются: