В Пермский областной фонд социальной
поддержки населения
В __________________________________
от _________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт: серия ______ N ___________,
кем выдан __________________________
____________________________________
Дата выдачи __.__.____
Документ, подтверждающий право на
получение мер социальной поддержки
по категории, по которой
осуществляется ежемесячная денежная
выплата:
_____________________________, серия
____________, N ___________________,
кем выдан __________________________
____________, дата выдачи __.__.____
Дата рождения __.__.____
Адрес: _____________________________
(муниципальное образование)
____________________________________
(район (город), село (ПГТ)
ул. ___________________, дом N ____,
корп. _____, кв. _____, почт. индекс
_________,
тел.: дом. _________, раб. _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу:
1. ежемесячно с __.__.20__ удерживать из ежемесячной денежной выплаты,
получаемой мною как __________________________________, сумму в размере 50
(пятьдесят) рублей в течение 3 (трех) лет и перечислять указанные средства
как взносы по договору добровольного медицинского страхования в страховую
медицинскую организацию ____________________________________________;
2. заключить в отношении меня, ________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_______________________________________, договор добровольного медицинского
страхования с целью получения услуги по зубопротезированию;
3. в случае увеличения ЕДВ и тарифов на услуги зубопротезирования
пропорционально увеличить в отношении меня страховую сумму и страховую
премию по договору добровольного медицинского страхования, если это будет
предусмотрено законодательством или в соответствии с ним;
4. в случае прекращения основания для получения застрахованным меры
социальной поддержки в виде получения ежемесячной денежной выплаты и
неполучения медицинских услуг полностью или в части, в соответствии с
договором добровольного медицинского страхования обязуюсь внести
самостоятельно на счет страховой организации в течение трех месяцев,
следующих за месяцем прекращения ежемесячной денежной выплаты, оставшуюся
часть страховой премии;
5. предупрежден, что в случае предоставления о себе недостоверных
сведений могу быть не включен в список застрахованных по договору
добровольного медицинского страхования, страховые взносы с меня
удерживаться не будут, страховой медицинский полис мне выдан не будет.
К заявлению прилагаются: