ПРОТОКОЛ ОБ УДЕРЖАНИИ ИЗ ЕДВ
ОТ "___" ____________ 200__ ГОДА N _____________
1. Фамилия, имя, отчество полностью.
2. Серия, номер паспорта, кем выдан, дата выдачи.
3. Название, серия (если имеется), номер документа, подтверждающего
право на получение мер социальной поддержки по категории, по которой
осуществляется ЕДВ, кем выдан, дата выдачи.
4. Дата рождения.
5. Почтовый индекс, адрес, телефон домашний (если имеется), телефон
рабочий (если имеется).
6. Категория, по которой осуществляется ЕДВ.
На основании заявления от "___" ____________ 200__ года N _____________
производится удержание _______ руб. из суммы ЕДВ, составляющей _______ руб.
Подпись специалиста ________________________
М.П.
Подпись руководителя _______________________