Форма N 1
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
______________________________________
(муниципальное образование)
______________________________________
(наименование государственной награды)
1. Фамилия _______________________________________________________________
имя, отчество ____________________________________________________________
2. Должность, место работы _______________________________________________
(точное наименование организации с указанием
__________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и должности)
__________________________________________________________________________
3. Пол ___________________________________________________________________
4. Дата рождения _________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения ________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование ___________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений _____
__________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты
награждений ______________________________________________________________
10. Домашний адрес _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. Общий стаж работы _______________ 12. Стаж работы в отрасли __________
13. Стаж работы в должности ______________________________________________