ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ ПРОЕЗДНОГО ТАЛОНА СТУДЕНТА (АСПИРАНТА) И ПРОЕЗДНОГО ТАЛОНА СТУДЕНТА ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ПРОЕЗДУ НА ПРИГОРОДНОМ И НА МЕЖДУГОРОДНОМ АВТОМОБИЛЬНОМ ТРАНСПОРТЕ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ (КРОМЕ ТАКСИ) В ПРЕДЕЛАХ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ СТУДЕНТАМ И АСПИРАНТАМ, ОБУЧАЮЩИМСЯ ПО ОЧНОЙ ФОРМЕ ОБУЧЕНИЯ (с изменениями на: 10.11.2015)

Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения Республики Мордовия
по предоставлению государственной
услуги по выдаче проездного талона
студента (аспиранта) и проездного талона
студента для реализации мер социальной
поддержки по проезду на пригородном
и на междугородном автомобильном
транспорте общего пользования (кроме
такси) в пределах Республики Мордовия
студентам и аспирантам, обучающимся
по очной форме обучения

     ___________________________________________________________________________
     Наименование многофункционального центра предоставления
     государственных и муниципальных услуг
     ___________________________________________________________________________
     ФИО заявителя
     ___________________________________________________________________________
     Адрес заявителя, телефон
     ___________________________________________________________________________
     Серия, номер и дата выдачи паспорта, кем выдан.

ЗАЯВЛЕНИЕ N о предоставлении государственной услуги

Прошу выдать проездные талоны студента  (аспиранта),  проездные  талоны

студента в количестве 2 штук каждой вида

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

Категория обучающегося

___________________________________________________________________________

Наименование образовательной организации высшего образования,

в которой обучается заявитель

___________________________________________________________________________

Серия и номер документа, подтверждающего статус заявителя

___________________________________________________________________________

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение

(прекращение) предоставления государственной услуги и предупрежден(а)

об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 159.2 УК РФ,

за предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,

а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение мер социальной

поддержки, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

Дата "___" __________ 20__ г.                       ___________________

(подпись заявителя)

------------------------------------------------------------------

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ N _____ от ___________ 20__ г.

Я, ____________________________________ подтверждаю, что мною получены:

(Ф.И.О. заявителя)