ЗАЯВЛЕНИЕ N о предоставлении государственной услуги
Прошу выдать проездные талоны студента (аспиранта), проездные талоны
студента в количестве 2 штук каждой вида
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Категория обучающегося
___________________________________________________________________________
Наименование образовательной организации высшего образования,
в которой обучается заявитель
___________________________________________________________________________
Серия и номер документа, подтверждающего статус заявителя
___________________________________________________________________________
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение
(прекращение) предоставления государственной услуги и предупрежден(а)
об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 159.2 УК РФ,
за предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,
а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение мер социальной
поддержки, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
Дата "___" __________ 20__ г. ___________________
(подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ N _____ от ___________ 20__ г.
Я, ____________________________________ подтверждаю, что мною получены:
(Ф.И.О. заявителя)
Наименование проездных талонов | Количество полученных проездных талонов, шт. | Серия и номер полученных проездных талонов |
Проездные талоны студента (аспиранта) | ||
Проездные талоны студента |