┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ │
│ Департамент культуры Костромской области │
│ КАРТОЧКА │
│ личного приема гражданина │
│ "___" __________ 20__ г. │
│ │
│Принимал _______________________________________________________________│
│ПОСЕТИТЕЛЬ: ____________________________________________________________│
│Фамилия ________________________________________________________________│
│Имя _____________________________ Отчество _____________________________│
│Адрес местожительства __________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│Существо жалобы или просьбы посетителя _________________________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│Предъявлены документы по существу жалобы, просьбы ______________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│ │
│ Подпись ____________________________│
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Оборотная сторона
┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ РАСПОРЯЖЕНИЯ ПО ЖАЛОБЕ │
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│ Подпись ____________________________│
│ │
│Отметки о выполнении распоряжения по существу жалобы, просьбы │
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│ Подпись ____________________________│
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════…