Уполномоченный орган: | Получатель: |
Наименование: | Наименование: |
Адрес: | Адрес: |
Телефон/факс: | Телефон/факс: |
ИНН/КПП | ИНН/КПП |
Банк: | Банк: |
Лицевой счет: | Лицевой счет: |
Расчетный счет: | Расчетный счет: |
Корреспондентский счет: | Корреспондентский счет: |
БИК | БИК |
Руководитель Уполномоченного органа | Руководитель Получателя |
___________ _______________________ | _________ _____________________ |
(подпись) (расшифровка подписи) | (подпись) (расшифровка подписи) |
М.П. | М.П. |