ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Приложение N 15
к Административному регламенту

     В _______________________________
     (орган исполнительной власти

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие _____________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

в сфере здравоохранения)

__________________________________________________________________________

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения _________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ___________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства _________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания _________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6.  Наименование  страховой  медицинской организации, серия и номер полиса

страхового  медицинского  обязательного  страхования граждан пациента (при

наличии) _________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

__________________________________________________________________________